Anmeldung zum "InterFaith - Marathon" in Luxemburg am 19.Mai 2012

Nachname: Vorname:

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Geschlecht:     männlich weiblich

Religion: Nationalität:

Straße und Hausnummer:

PLZ: Ort:

Land:

Telefonnummer: Mobil: E-Mail:

Teilnahme am:
Marathon:      Halbmarathon      Teilstrecke beim Staffelmarathon (8,5 - 13,3 km)

Angestrebte Zielzeit: 

Tag der Anreise: Tag der Abreise:

Championchip-Nr. (falls vorhanden):

T-Shirt-Größe:     S M L XL XXL

Bemerkungen:

Den Beitrag in Höhe von 44,- € (Marathon), 29,- € (Halbmarathon), 26,-€ (Staffelmarathon) werde ich in den nächsten Tagen auf das Konto der Evangelischen Gemeinde deutscher Sprache in Luxemburg

IBAN: LU35 0081 6900 4300 1003
BIC :   BLUXLULL

 unter dem Stichwort "InterFaith-Marathon 2012" überweisen.

Anmeldungen werden nur bis zum 20.April 2012 entgegen genommen.