Inscription au "InterFaith" marathon" à Luxembourg le 19 mai 2012

Nom: Prénom:

Date de naissance (JJ.MM.AAAA)

Confession:   Sexe:     masculin feminin

Rue et numéro:

Code postal: Commune:

Pays:   Nationalité:

No de tél: Portable: Email:

Participation à:
Marathon:      Semi-marathon      Relais (8,5 - 13,3 km)

Temps visé à l'arrivée: 

Jour d'arrivée: Jour de départ:

Numéro de puce électronique Championchip (si existant):

Taille du T-Shirt:     S M L XL XXL

Remarque:

Le montant de 44,- € (marathon), 29,- € (semi-marathon), 26,- € (relais) sera versé prochainement sur le compte de la Paroisse protestante d'expression d'allemande à Luxembourg avec la mention "InterFaith 2012"

IBAN: LU35 0081 6900 4300 1003
BIC :   BLUXLULL
Mention "InterFaith 2012"

Les inscription seront acceptées jusqu'au 20 avril  2012.