Iscrizione alla InterFaith - Maratona in Lussemburgo il 19 maggio 2012

Cognome: Nome:

Data di nascita (gg.mm.aaaa)

Religione:

Via e numero:

CAV: Città:

Paese:

Telefono fisso: mobile: E-Mail:

Participazione a:
Maratona:      Mezzamaratona      Parte della staffetta (8,5 - 13,3 km)

Tempo totale previsto: 

Giorno di arrivo: Giorno di partenza:

Nº di Championchip (se ne siete in possesso):

Taglia del T-Shirt:     S M L XL XXL

Nota:

Verserò la quota di 44,00 € (Maratona) o 29,00 € (Mezza maratona) o 26,00 € (Staffetta) nei prossimi giorni sul conto corrente della

Evangelische Gemeinde deutscher Sprache in Luxemburg
IBAN: LU35 0081 6900 4300 1003
BIC :   BLUXLULL
Riferimento "InterFaith-Maratona 2012"

Le iscrizione verranno accettate entro e non oltre il 20 aprile 2012.