Inschrijving voor de "InterFaith - Marathon" in Luxemburg op 4 juni 2011

Naam: Voornaam:

Geboortedatum (DD.MM.YYYY)

Godsdienst:

Straat en huisnummer:

Postcode: Plaats:

Land:

Telefoonnummer: Mobiel: E-Mail:

Deelname aan:
Marathon:      Halve marathon     Deel van etafetteloop (8,5 - 13,3 km)

Geplande eindtijd: 

Dag van aankomst: Dag van vertrek:

Championchip-nr. (indien beschikbaar):

T-Shirt maat:     S M L XL XXL

Opmerkingen:

Het bedrag van 42,- Euro (Marathon), 27,- Euro (halve marathon), 25,- Euro (estafetteloop)  zal ik binnenkort overmaken op de bankrekening van de "Evangelische Gemeinde deutscher Sprache in Luxemburg" o.v.v. "InterFaith-Marathon 2010"

IBAN: LU35 0081 6900 4300 1003
BIC :   BLUXLULL
O.v.v. "InterFaith-Marathon 2011".

Aanmeldingen kunnen tot 4 mei 2011 worden ingestuurd.