Inschrijving voor de "InterFaith - Marathon" in Luxemburg op 19 mai 2012

Naam: Voornaam:

Geboortedatum (DD.MM.YYYY)

Godsdienst:

Straat en huisnummer:

Postcode: Plaats:

Land:

Telefoonnummer: Mobiel: E-Mail:

Deelname aan:
Marathon:      Halve marathon     Deel van etafetteloop (8,5 - 13,3 km)

Geplande eindtijd: 

Dag van aankomst: Dag van vertrek:

Championchip-nr. (indien beschikbaar):

T-Shirt maat:     S M L XL XXL

Opmerkingen:

Het bedrag van 44,- Euro (Marathon), 29,- Euro (halve marathon), 26,- Euro (estafetteloop)  zal ik binnenkort overmaken op de bankrekening van de "Evangelische Gemeinde deutscher Sprache in Luxemburg" o.v.v. "InterFaith-Marathon 2012"

IBAN: LU35 0081 6900 4300 1003
BIC :   BLUXLULL
O.v.v. "InterFaith-Marathon 2012".

Aanmeldingen kunnen tot 20 april 2012 worden ingestuurd.